Desafios no diagnóstico das lesões pigmentadas da mucosa bucal

 

Dra. Patrícia Carlos Caldeira          e-mail: pat_caldeira@yahoo.com.br
Prof. Ricardo Santiago Gomez         e-mail: rsgomez@ufmg.br
 
As lesões pigmentadas da cavidade bucal podem ser de diversas etiologias. Elas podem ser variações de normalidade, lesões reacionais ou de desenvolvimento, neoplasias benignas e malignas, pigmentações exógenas e pigmentações associadas a condições sistêmicas do paciente. A despeito das diversas causas, muitas destas lesões podem apresentar características clínicas e microscópicas semelhantes. Assim, o diagnóstico diferencial entre as lesões pigmentadas da mucosa bucal deve ser pensado cuidadosamente, levando em consideração não apenas as características clínicas da lesão, mas também dados da anamnese. Abaixo postamos alguns tópicos interessantes sobre este tema.
 
Pigmentações devido ao aumento da produção de melanina
 
A pigmentação fisiológica ou racial é comum de ser encontrada na mucosa bucal de indivíduos melanodérmicos e é caracterizada pelo aumento na deposição de melanina, acometendo mais frequentemente a gengiva inserida vestibular e mucosa jugal. Esta apresentação pode ser observada também em casos de melanose do fumante. No entanto, na melanose do fumante tem-se um aumento na deposição de melanina como reação aos agentes nocivos do tabaco. Nestes casos,  devemos observar a cor de pele do paciente e  questioná-lo sobre o hábito tabagista, seu tipo, quantidade e duração. Isto será de grande valia para o diagnóstico diferencial.
É possível também que a melanose do fumante se apresente como uma mácula arredondada focal, principalmente quando associada ao fumo de cachimbo. Nesta apresentação, a lesão pode se assemelhar clinicamente a uma mácula melanótica (ver figura abaixo). Porém, a mácula melanótica representa um aumento focal na deposição de melanina de causa ainda incerta. Geralmente é uma lesão única arredondada e de tamanho pequeno.
Curiosamente, para as três pigmentações descritas aqui, o quadro histopatológico é idêntico. Portanto, a sua diferenciação deve ser feita com base na apresentação clínica, na anamnese e na história clínica, uma vez que o resultado do exame anátomo-patológico revelará quadro histopatológico semelhante.
 
 
Figura: Mácula Melanótica labial
 
 
Pigmentações derivadas do aumento do número de melanócitos ou de células produtoras de melanina
 
Ao nos depararmos com uma lesão pigmentada de crescimento rápido e limites imprecisos, nosso primeiro raciocínio nos faz crer que estejamos diante de uma lesão maligna, no caso o melanoma. No entanto, no “grupo” das lesões pigmentadas, estas características devem ser avaliadas com cautela, uma vez que o melanoacantoma e o tumor melanótico neuroectodérmico da infância, que não são lesões malignas, também podem apresentar crescimento rápido e limites imprecisos. 
O melanoacantoma é uma entidade de etiopatogenia ainda incerta, porém acredita-se ser uma lesão reacional. Já o tumor melanótico neuroectodérmico da infância é uma neoplasia benigna que atinge crianças no primeiro ano de vida, causando destruição óssea, aumento de volume e deslocamento de germes dentários.
O conhecimento destas possibilidades diagnósticas é importante, especialmente para não causarmos apreensão desnecessária ao paciente até o estabelecimento do diagnóstico final.
Ainda neste “grupo”, podemos citar o nevo melanocítico adquirido, proliferação benigna de células névicas (“parentes” dos melanócitos). Estas lesões são comuns em pele, porém raras na cavidade bucal, onde acometem principalmente o palato e a gengiva. Clinicamente, os nevos intrabucais podem se apresentar como máculas acastanhadas, por vezes azuladas, ou como pápulas ou nódulos acastanhados ou de coloração semelhante à mucosa. Esta variação na apresentação clínica está relacionada ao estágio clínico-histopatológico em que a lesão se encontra. Como o nevo é indistinguível clinicamente de um melanoma em estágio inicial e é uma lesão incomum na mucosa bucal, a biópsia das lesões é indicada. A presença de lesão pigmentada de crescimento recente, margens irregulares, cor variável, presença de ulceração e lesões satélites levantam a possibilidade de melanoma. O potencial de transformação maligna do nevo em melanoma na cavidade bucal é um evento ainda não comprovado cientificamente.
 
nevo melanocítico na mucosa bucal
Figura: Nevo melanocítico no palato
 
 
Pigmentações difusas ou múltiplas na mucosa bucal relacionadas a doenças ou medicações sistêmicas
 
Uma outra possibilidade é encontrarmos na cavidade bucal lesões pigmentadas difusas ou múltiplas relacionadas a doenças sistêmicas. Dentro deste espectro, podemos encontrar as pigmentações associadas a medicamentos e a metais pesados, a Doença de Addison e a Síndrome de Peutz-Jeghers. 
Diversos medicamentos podem causar lesões pigmentadas na mucosa bucal, sendo que podemos citar antimaláricos, minociclina, fenotiazinas, busulfan, ciclofosfamida, cetoconazol, tetraciclina e o mesilato de imatinibe (ver figura abaixo). Nas pigmentações induzidas por medicamentos, as lesões podem ser azuladas ou acinzentadas e estão localizadas geralmente no palato duro e gengiva.  
A doença de Addison é uma doença metabólica caracterizada pela produção diminuída de hormônios produzidos pelas glândulas adrenais (insuficiência adrenal primária decorrente de infecções, tumores ou destruição auto-imune).  O aumento subsequente do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), leva a estimulação de melanócitos e o desenvolvimento de lesões pigmentadas na pela e nas mucosas. Dentre os sintomas sistêmicos encontrados nestes pacientes podemos citar a hipotensão, fraqueza muscular, perda de peso, anorexia, náusea e vômitos. A síndrome de Peutz-Jeghers é uma desordem autossômica dominante caracterizada pela presença de máculas de tamanho variável nos lábios, mucosa jugal, região perioral, além de pólipos hamartomatosos gastrointestinais. Nestes casos, uma anamnese detalhada e bem conduzida será imprescindível para a formulação de hipóteses diagnósticas corretas. A consulta a outros profissionais, entre eles o endocrinologista, é também importante.
 
Figura: Pigmentação de coloração azulada no palato duro relacionada ao uso de mesilato de imatinibe (Gleevec).
 
Leitura complementar
 
1- Caldeira PC, Sousa SF, Gomez RS, Silva TA. Diffuse pigmentation of the oral mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110:550-553.
2- Eisen D. Disorders of pigmentation in the oral cavity. Clin Dermatol 2000;18:579-587. 
3- Hatch CL. Pigmented lesions of the oral cavity. Dent Clin North Am  2005;49:185-201.
4- Kauzman A, Pavone M, Blanas N, Bradley G. Pigmented lesions of the oral cavity: review, differential diagnosis, and case presentations. J Can Dent Assoc 2004;70:682-683.
5- Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ, van der Waal I. Pigmented lesions of the oral mucosa and perioral tissues: a flow-chart for the diagnosis and some recommendations for the management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  2008;105:606-616.