Distúrbios hemorrágicos e o tratamento odontológico

petéquias e equimoses na mucosa bucal

Notar a presença de petéquias e equimose em um paciente com anemia aplásica

 

Autora: Renata Gonçalves de Resende                             e-mail:renatagresende@yahoo.com.br

 

A hemostasia é um processo fisiológico complexo, que envolve mecanismos físicos (contração vascular) e químicos (liberação de mediadores relacionados à coagulação). Os pacientes com desordens hemorrágicas podem apresentar defeitos em qualquer um desses mecanismos. O manejo do paciente que apresenta distúrbio hemorrágico depende, portanto, da etiologia dessa condição.

A trombocitopenia é um importante distúrbio relacionado à coagulação, caracterizada pela redução do número de plaquetas no sangue. Quando a quantidade de plaquetas é inferior a 150.000/mm³ diz-se que o indivíduo apresenta trombocitopenia (ou plaquetopenia). Pacientes com trombocitopenia possuem maior tendência a apresentar fenômenos hemorrágicos (hemorragias). A trombocitopenia tem como característica clínica o sangramento muco-cutâneo. O sangramento geralmente envolve pequenos vasos superficiais e produz petéquias na pele ou em mucosas. A trombocitopenia pode ter diversas causas: trombocitopenia induzida por drogas, insuficiência da medula óssea, hiperesplenismo (aumento de volume do baço que pode resultar em seqüestração e destruição das plaquetas), púrpura trombocitopênica imunológica (PTI), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), dengue, quimioterapia e/ou radioterapia, álcool e trombocitopenia relacionada com a síndrome da imunodeficiencia adquirida (SIDA). Alterações genéticas que acarretam trombocitopenia são raras.

Todos os pacientes odontológicos devem ser rotineiramente avaliados em relação a possíveis distúrbios hemorrágicos. Na história pregressa do paciente buscam-se informações sobre a presença de equimose facial, ocorrência de epistaxe, sangramento menstrual intenso, história de sangramento intenso após traumatismo ou cirurgia, inclusive odontológica, e levantamento da história familiar sobre distúrbios hemorrágicos. Além disso, o histórico sobre uso de medicamentos que influenciam na coagulação sanguínea e abuso de drogas deve ser investigado. No exame físico extra-bucal, o profissional deve avaliar se há presença petéquias ou equimoses. Já no exame físico intra-bucal, atenção dever ser dada a presença de pétequias e equimoses na superfície da mucosa bucal (ver figura), sangramento gengival espontâneo ou à sondagem periodontal. Quando houver suspeita de alguma alteração relacionada à coagulação, deve-se proceder a avaliação laboratorial, através de exames de contagem de plaquetas (presente no hemograma), tempo de sangramento, tempo de tromboplastina parcial (TTP) e tempo de protrombina  (TP).

Para os pacientes sem alterações dignas de nota à anamnese, no exame físico e nos exames laboratoriais, o tratamento odontológico deve ser realizado no esquema habitual. Já para aqueles pacientes em uso de medicamentos anticoagulantes ou ácido acetilsalicílico (AAS), com distúrbios hemorrágicos conhecidos, como a trombocitopenia, o tratamento odontológico eletivo deve ser evitado e a consulta com o médico é obrigatória.

Nos casos em que o tratamento odontológico não pode ser adiado, emprega-se a transfusão de plaquetas, feito por meio das unidades plaquetárias; cada unidade plaquetária elevará a contagem dessas células em cerca de 10.000/mm3 e deve ser realizado cerca de 20 minutos antes do procedimento proposto.

No que se refere à administração de medicamentos, também é importante evitar a administração de drogas que possam comprometer a função das plaquetas restantes. O ácido acetilsalicílico é um dos principais responsáveis por esse comprometimento.

Leitura complementar:

1.   Henderson JM, Bergman S, Salama A, Koterwas G. Management of the oral and maxillofacial surgery patient with thrombocytopenia. J Oral Maxillofac Surg. 2001, 59:421-427.

2.    Levy JH, Dutton RP, Hemphill JC 3rd, Shander A, Cooper D, Paidas MJ, Kessler CM, Holcomb JB, Lawson HH. Hemostasis Summit Participants. Multidisciplinary approach to the challenge of hemostasis. Anesth Analg. 2010, 110:354-364.

3.    Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princípios e prática de medicina oral. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1996. 491p.

4.    Brasileiro Filho G. et al. Bogliolo: patologia geral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2004.